Istanza per il rispetto della priorità della prescrizione medica. Istanza per il rispetto della priorità della prescrizione medica. Attraverso questa pagina puoi inviarci tutta la documentazione relativa alla tua istanza per chiedere all'amministrazione sanitaria di rispettare, a norma di legge, i tempi di erogazione delle prestazioni richieste dal tuo medico, secondo le priorità prescritte nella ricetta. Sarà il Comitato per la Difesa della Sanità Pubblica dell'Alta Marca Trevigiana a presentare l'istanza per te. Ti terremo informato/a su qualsiasi sviluppo. Nome e Cognome * Nome e Cognome Nome Nome Cognome Cognome Codice Fiscale Inserisci il tuo codice fiscale Citta * Inserire la città di residenza Tipo di Istanza * Chiamata al CUP non registrata Pre-appuntamento protratto oltre i termini di legge Appuntamento concesso fuori dalla priorità Visita di Controllo non assegnata Codice di Contatto CUP Il CUP è tenuto a rilasciarlo Codice Operatore CUP In caso se ne sia a conoscenza Priorità della Ricetta * Urgente (24 ore) Breve Attesa (10 gg) Differita (30 gg) Programmabile (60-90 gg) Controllare sulla Ricetta Email * Inserire l'indirizzo email sul quale si vuole essere contattati Telefono * Inserire il telefono sul quale si vuole essere contattati Modulo di Istanza Firmato * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 15MB. Impegnativa del Medico * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 15MB. Carta D'Idenità Ricorrente * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 15MB. Tessera Sanitaria Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 15MB. INFORMATIVA PRIVACY I N F O R M A T I V A Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”), recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, desidero informarLa che i dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui siamo tenuti. Rendiamo altresì noto che: - (Titolare del trattamento). Il Titolare del trattamento è il Coordinatore del Comitato per la Difesa della Sanità Pubblica dell’Alta Marca Trevigiana, Alessio Michelotti, nato a Lucca il 31.08.1972 e e domiciliato presso il Comitato per la Difesa dell’Alta Marca Trevigiana, in Via San Gottardo, cap 31029, Vittorio Veneto TV; Telefono 320 4921069; PEC sanitaltamarca@pec.it. - (Finalità del trattamento). I dati personali da Lei forniti sono necessari per l’espletamento della richiesta di assistenza da lei avanzata presso il Comitato per la Difesa della Sanità Pubblica dell’Alta Marca Trevigiana, nonché per gli adempimenti previsti per legge; - (Conferimento dei dati). Rifiuto e revoca: il conferimento dei Suoi dati personali è necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto che precede e l’eventuale manifestazione di rifiuto (o di revoca del consenso) al trattamento comporta l’impossibilità di adempiere alle medesime attività; - (Modalità di trattamento e conservazione). Il trattamento sarà svolto in forma digitale (a mezzo strumenti informatici), nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR 2016/679 in materia di misure di sicurezza, ad opera del Titolare e/o di soggetti appositamente incaricati e in ottemperanza a quanto previsto dagli art. 29 GDPR 2016/679; nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 GDPR 2016/679, previo rilascio di consenso libero ed esplicito espresso in calce alla presente informativa, i Suoi dati personali saranno trattati e conservati per il tempo necessario al il conseguimento delle finalità per le quali sono conferiti e, comunque, per il periodo di tempo previsto dalla legge; - (Ambito di comunicazione e diffusione). I dati raccolti non verranno diffusi e non saranno oggetto di comunicazione senza Suo esplicito consenso, fatte salve le comunicazioni necessarie che possono comportare il trasferimento di dati ad enti pubblici (ad esempio uffici del Servizio Sanitario, ecc.) o a soggetti privati (collaboratori e volontari autorizzati che fanno parte del comitato, consulenti, controparti, ecc.), per l’adempimento degli obblighi derivanti dalla richiesta di assistenza che ci ha rivolto e dalla legge; - (Trasferimento dei dati personali). I Suoi dati non verranno trasferiti in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea; ove se ne presentasse l’esigenza il Titolare Le chiederà di formulare un esplicito consenso; - (Categorie particolari di dati personali: dati sensibili). Ai sensi degli articoli 9 e 10 del Regolamento UE 2016/679, Lei potrebbe fornire dati qualificabili come “categorie particolari di dati personali” (ex “dati sensibili”), cioè quei dati che rivelano l’origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, l’appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare la persona e le eventuali patologie che hanno reso necessario il ricorso al Servizio Sanitario, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale, dati riguardanti misure di sicurezza. Tali dati potranno essere trattati solo previo Suo libero ed esplicito consenso, manifestato in forma scritta in calce alla presente informativa; - (Assenza di processo decisionale automatizzato / profilazione). Lo scrivente non adotta alcun processo decisionale automatizzato o la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE 679/2016; - (Diritti dell’interessato) In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE 2016/679, il diritto di: a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali; b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; d) ottenere la limitazione del trattamento; e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti; f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto; g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione; h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; i) revocare il consenso in qualsiasi momento (ancorché la revoca renderà impossibile la prosecuzione del rapporto professionale), senza pregiudizio per la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; j) proporre reclamo a un’autorità di controllo. I diritti di cui alle lettere da a) ad i) sono esercitabili attraverso richiesta scritta inviata al Titolare. Consenso Informato Privacy * Ho letto e compreso l'informativa sulla privacy. Acconsento al trattamento dati personali, alla comunicazione dei miei dati personali ad enti pubblici e soggetti privati, al trattamento delle categorie particolari dei miei dati personali (dati sensibili), per le finalità e con le modalità indicate nell’informativa che precede. If you are human, leave this field blank. Invia Cancella tutto
